When is the Best Time for the Second Antiplatelet Agent in Non-St Elevation Acute Coronary Syndrome? / Qual o Melhor Momento para o Segundo Antiplaquetário na Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do ST?

Abstract Dual antiplatelet therapy is a well-established treatment in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS), with class I of recommendation (level of evidence A) in current national and international guidelines. Nonetheless, these guidelines are not precise or consensual regarding the best time to start the second antiplatelet agent. The evidences are conflicting, and after more than a decade using clopidogrel in this scenario, benefits from the routine pretreatment, i.e. without knowing the coronary anatomy, with dual antiplatelet therapy remain uncertain. The recommendation for the upfront treatment with clopidogrel in NSTE-ACS is based on the reduction of non-fatal events in studies that used the conservative strategy with eventual invasive stratification, after many days of the acute event. This approach is different from the current management of these patients, considering the established benefits from the early invasive strategy, especially in moderate to high-risk patients. The only randomized study to date that specifically tested the pretreatment in NSTE-ACS in the context of early invasive strategy, used prasugrel, and it did not show any benefit in reducing ischemic events with pretreatment. On the contrary, its administration increased the risk of bleeding events. This study has brought the pretreatment again into discussion, and led to changes in recent guidelines of the American and European cardiology societies. In this paper, the authors review the main evidence of the pretreatment with dual antiplatelet therapy in NSTE-ACS.

Resumo A indicação de dupla terapia antiplaquetária para o tratamento da síndrome coronariana aguda sem elevação do ST está bem estabelecida e é recomendação classe I (Nível de Evidência A) nas atuais diretrizes nacionais e internacionais. No entanto, essas mesmas diretrizes não são muito claras e consensuais quanto ao melhor momento para utilização do segundo antiplaquetário. As evidências sobre este tema são conflitantes e, após mais de uma década do uso do clopidogrel neste cenário, ainda há discussão se o pré-tratamento com dupla terapia antiplaquetária teria benefício de maneira rotineira, ou seja, quando aplicada sem conhecer a anatomia coronária. A recomendação de tratamentoupfront com clopidogrel na síndrome coronariana aguda sem elevação do ST se baseia em redução de eventos não fatais identificados em estudos que utilizavam estratégia conservadora, com eventual estratificação invasiva tardia, vários dias após o evento agudo. Essa abordagem é bastante diferente da que é feita atualmente, tendo em vista os benefícios já demonstrados da estratégia invasiva precoce nos pacientes de risco intermediário/alto. O único ensaio clínico randomizado que testou a hipótese do pré-tratamento na síndrome coronariana aguda sem elevação do ST sob a atual estratégia invasiva precoce utilizou o antiplaquetário prasugrel e mostrou que não houve benefício em redução de eventos isquêmicos, tendo, por outro lado, aumentado o risco de eventos hemorrágicos. Este estudo trouxe novamente o pré-tratamento à discussão e modificou recomendações nas atuais diretrizes das sociedades americana e europeia de cardiologia. Neste artigo, os autores apresentam uma revisão sobre as principais evidências do pré-tratamento com dupla terapia antiplaquetária na síndrome coronariana aguda sem elevação do ST.

Aterectomia rotacional em artérias com calcificação extrema ou falha em dilatação prévia: aspectos técnicos e evolução tardia após intervenção coronária percutânea / Rotational atherectomy in arteries with extreme calcification or previous failed dilation: technical aspects and late outcomes after percutaneous coronary intervention

A aterectomia rotacional com incorporação de novas estratégias ablativas tem sido proposta para o preparo de lesões extremamente calcificadas. Entretanto, pouco se conhece a respeito da adoçãodessas novas estratégias na prática contemporânea e sobre a evolução tardia dos pacientes submetidos aesse tratamento. Objetivamos avaliar os aspectos técnicos da aterectomia e a evolução tardia dos pacientesquanto à ocorrência de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM). Métodos: Estudo retrospectivo e unicêntrico, incluindo todos os pacientes submetidos à aterectomiarotacional como parte do tratamento de lesões coronárias com calcificação extrema ou falha de dilataçãoem procedimento prévio, no período de julho de 2012 a novembro de 2014. Foram definidos como ECAM: óbito, infarto agudo do miocárdio com onda Q ou nova revascularização do vaso-alvo.Resultados: Foram submetidos à aterectomia 29 pacientes com idade média de 69,5 ± 7,6 anos. A médiada relação oliva/vaso foi de 0,54 ± 0,07; a velocidade de rotação inicial adotada foi de 161.000 ± 13.928 e a taxa de utilização de cutting balloon pós-aterectomia foi de 45,1%. Sucesso angiográfico foi obtido em todos os procedimentos. Na evolução tardia, a mediana de tempo de seguimento foi de 13,2 meses (intervalo interquartil: 4,0 a 17,4 meses). Foram registrados um óbito por causa não cardíaca e duas novas revascularizações do vaso-alvo. A média do tempo de sobrevivência livre de ECAM foi de 29,7 ± 2,1 meses.Conclusões: A aterectomia rotacional contemporânea incorporou estratégias menos agressivas de ablação,com elevada taxa de sucesso imediato e baixa ocorrência de ECAM na evolução tardia...

Rotational atherectomy with new ablative strategies have been proposed for the treatment of extremely calcified lesions prior to stent implantation. Nevertheless, few data are available about the adoption of these new strategies in contemporary practice and about late outcomes of patients undergoing this therapy. Methods: From July 2012 to November 2014, a retrospective single center registry was conducted, including all patients undergoing rotational atherectomy as part of the treatment of coronary arteries with heavy calcification or previous failed dilation. We evaluated technical aspects of atherectomy and late outcomes of patients for the occurrence of major adverse cardiovascular events (MACE), defined as death, Q-wave myocardial infarction or repeat target vessel revascularization.Results: Twenty-nine patients with a mean age of 69.5 ± 7.6 years, underwent atherectomy. The averageburr-to-artery ratio was 0.54 ± 0.07, the initial rotational speed was 161.000 ± 13.928 and the rate of cuttingballoon utilization after atherectomy was 45.1%. Angiographic success was achieved in all procedures. The median follow-up time was 13.2 months (IQ: 4.0-17.4) and there were three events: 1 death of non cardiac cause and 2 new target vessel revascularizations. The mean MACE-free survival time was 29.7 ± 2.1 months. Conclusions: Contemporary rotational atherectomy incorporates less aggressive strategies of ablation with high rates of acute success and low occurrence of major adverse cardiovascular events during late follow-up...

Tendências da Utilização da Via de Acesso Transradial em Mais de Uma Década: A Experiência do InCor / Trends in the Use of the Transradial Approach in More Than a Decade: The InCor's Experience

Introdução: A utilização da via radial para a realização de cateterismo cardíaco diagnóstico e intervenção coronária percutânea varia entre os diversos centros de hemodinâmica. Descrevemos as tendências do uso dessa via de acesso ao longo dos últimos 14 anos num serviço terciário. Métodos: Foram identificados procedimentos coronarianos consecutivos realizados de 1999 a 2013, em um único centro, em pacientes com idade ≥ 35 anos. Dados como idade, sexo, fonte provedora de recursos (Sistema de Saúde Público ou Saúde Suplementar/Privado) e complexidade do procedimento (diagnóstico ou terapêutico) foram retrospectivamente analisados. Resultados: Foram incluídos 103.253 procedimentos, dos quais o Sistema Único de Saúde (SUS) foi o provedor de recursos em 77% dos casos. A média de idades dos pacientes foi 62,2 ± 11,3 e 58,8% eram do sexo masculino. A via radial foi utilizada em 6.402 (6,2%) dos procedimentos, apresentando ascensão significativa ao longo do tempo, mais evidente quando analisada comparativamente nos seis períodos de experiência do serviço: 0,2%, 0,6%, 3,1%, 2,1%, 6,9% e 24,4%, respectivamente (p < 0,01). Porcentuais ainda maiores do uso da via radial foram encontrados, restringindo-se aos procedimentos realizados pelo SUS e quando apenas os cateterismos cardíacos diagnósticos foram contabilizados. Houve também mudança no perfil da via de acesso, ainda que de menor monta, no setor de Saúde Suplementar/Privado. Conclusões: Demonstramos a progressiva modificação do perfil de utilização das vias de acesso para a realização de cateterismo cardíaco diagnóstico e intervenção coronária percutânea de um centro de grande porte ao longo do tempo. Esses dados são condizentes...

Background: The use of the radial approach for diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary interventions varies among different interventional cardiology centers in the world. We describe the trends in the use of this approach over the past 14 years at a tertiary hospital. Methods: Consecutive coronary procedures performed from 1999 to 2013 at a single center, in patients aged ≥ 35 years were identified. Age, gender, resource provider (Public or Private Healthcare System) and the complexity of the procedure (diagnostic or therapeutic) were retrospectively analyzed. Results: 103,253 procedures were included. The Brazilian Public Healthcare Service (SUS - Sistema Único de Saúde) was the resource provider in 77% of the cases. Mean age of patients was 62.2 ± 11.3 years and 58% were male. The radial approach was used in 6,402 (6.2%) procedures, showing a significant rise over time, which was more evident when analyzed comparatively for the six timepoints of service experience: 0.2%; 0.6%; 3.1%; 2.1%; 6.9%, and 24.4% respectively (p < 0.01). Even larger percentages of radial approach were observed when only the procedures performed by the SUS and diagnostic cardiac catheterizations were taken into account. There were also changes in the profile of vascular access, even though smaller, in the Private Healthcare System. Conclusions: We demonstrated progressive changes in the profile of the use of access routes for diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary interventions at a large center over time. These data are consistent with the global trend and are significantly robust, especially when the last sextile is analyzed...

Eficácia do Balão Farmacológico no Tratamento de Reestenose Intra-Stent em Óstio da Artéria Descendente Anterior / Efficacy of Drug-Eluting Balloon in the Treatment of Ostial Left Anterior Descending Artery In-Stent Restenosis

A intervenção coronariana percutânea com balão farmacológico surgiu como estratégia adjunta no cenário da Cardiologia Intervencionista. Em comparação com o stent farmacológico, o balão farmacológico oferece vantagens, como a liberação imediata e homogênea do fármaco na parede arterial, a ausência de polímeros que podem induzir a reações inflamatórias crônicas e o potencial de utilizar a dupla antiagregação plaquetária por menor tempo. Além disso, em algumas situações, não são desejáveis implantes adicionais de stents, o que torna essa modalidade uma opção interessante. Relatamos aqui o caso de uma paciente em síndrome coronariana aguda, em que foi feita a opção por esse tipo de intervenção em uma reestenose de stent não farmacológico em óstio de artéria descendente anterior...

Percutaneous coronary intervention with drug-eluting balloons has emerged as an adjunctive strategy in the setting of Interventional Cardiology. When compared to drug-eluting stents, drug-eluting balloons offer advantages such as immediate and homogeneous drug release in the arterial wall, absence of polymers that can induce chronic inflammatory reactions, and the potential for using dual antiplatelet therapy for a shorter period of time. Furthermore, in some situations, additional stenting is not desirable, which turns this modality into an interesting option. We report the case of a patient with acute coronary syndrome in whom this intervention was chosen to treat an ostial left anterior descending artery in-stent restenosis...

Remoção Precoce do Introdutor Arterial Após Intervenção Coronária Percutânea por Via Femoral: Estudo de Segurança e Eficácia / Early Removal of the Arterial Sheath After Percutaneous Coronary Intervention Using the Femoral Approach: Safety and Efficacy Study

Introdução: Avaliamos a segurança e eficácia do uso de protamina, guiada pelo tempo de coagulação ativado, para a remoção imediata do introdutor arterial femoral em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea com heparina não fracionada, com o objetivo de propor um algoritmo para a prática clínica. Métodos: Estudo prospectivo, com pacientes consecutivos, com angina estável ou com síndrome coronariana aguda de baixo ou moderado risco. Comparamos os pacientes com a retirada precoce do introdutor arterial àqueles nos quais o introdutor foi retirado de acordo com o protocolo convencional. A decisão pela remoção precoce ou convencional do introdutor foi deixada a critério do operador. Resultados: O grupo de remoção precoce (n = 149) apresentou menor tempo de manuseio do sítio de punção que o grupo de remoção convencional (58,3 ± 21,4 minutos vs. 355 ± 62,9 minutos; p < 0,01), principalmente devido à redução do tempo até a retirada do introdutor (42,3 ± 21,1 minutos vs. 338,6 ± 61,5 minutos; p < 0,01), sem impacto sobre a duração da compressão femoral (16,0 ± 3,6 minutos vs. 16,4 ± 5,1 minutos; p = 0,49). Não houve trombose hospitalar de stent e nem diferença significativa na incidência de eventos vasculares ou hemorrágicos. A incidência de outras hemorragias, que levaram à hospitalização prolongada, foi menor no grupo de remoção precoce (1,3% vs. 5,1%; p = 0,05). Conclusões: O uso seletivo de uma abordagem, para a remoção imediata do introdutor femoral guiada pelo tempo de coagulação ativado e a administração de protamina, é seguro e eficaz em pacientes submetidos à intervenção coronária...

Introduction: We evaluated the safety and efficacy of protamine administration, guided by activated clotting time, for the immediate femoral arterial sheath removal in patients undergoing percutaneous coronary intervention with unfractionated heparin in order to propose an algorithm for clinical practice. Methods: Prospective study with consecutive patients with stable angina or low-to-moderate risk acute coronary syndrome. We compared patients with an early removal of the arterial sheath to those whose sheath removal was based on a standard protocol. Results: The early removal group (n = 149) had lower access manipulation time than the conventional group (58.3 ± 21.4 minutes vs. 355.0 ± 62.9 minutes; p < 0.01), mainly due to a reduced time to sheath removal (42.3 ± 21.1 minutes vs. 338.6 ± 61.5 minutes; p < 0.01), with no impact on the duration of femoral compression (16.0 ± 3.6 minutes vs. 16.4 ± 5.1 minutes; p = 0.49). There was no stent thrombosis during hospitalization and no significant differences in the incidence of major vascular or bleeding events. The incidence of other bleeding events leading to a prolonged in-hospital length of stay was lower in the early removal group (1.3% vs. 5.1%; p = 0.05). Conclusions: The selective use of an approach for immediate femoral sheath removal, based on activated clotting time guidance and protamine administration, is a safe and effective option in patients undergoing percutaneous coronary intervention by femoral access...

Dissecção Espontânea de Artéria Coronária: Abordagem Terapêutica e Desfechos de Uma Série Consecutiva de Casos / Spontaneous Coronary Artery Dissection: Therapeutic Approach and Outcomes of a Consecutive Series of Cases

Introdução: A dissecção espontânea de artéria coronária é causa rara de síndrome coronariana aguda e, em mais de 70% das vezes, o diagnóstico é feito por meio de necrópsia. O tratamento ideal ainda é incerto, sendo a intervenção coronária percutânea, a cirurgia de revascularização miocárdica e o tratamento clínico as opções terapêuticas. O objetivo deste trabalho foi avaliar as características clínicas, o tratamento e a evolução de uma série de casos de dissecção espontânea de artéria coronária. Métodos: Estudo retrospectivo, unicêntrico, baseado em análise de banco de dados de um serviço de alta complexidade em cardiologia. Resultados: Identificamos 25 pacientes com dissecção espontânea de artéria coronária, dos quais 56% eram do sexo feminino, com idade de 48,8 ± 10 anos. Apenas 24% não apresentaram fator de risco para aterosclerose e, em 92% dos casos, o quadro clínico foi de síndrome coronária aguda. A artéria descendente anterior foi o vaso mais acometido (48%) e houve apenas um caso envolvendo múltiplos vasos. A estratégia conservadora foi realizada em 56%, a intervenção coronária percutânea em 40% e a revascularização miocárdica em 4%. A taxa livre de eventos hospitalares e tardios foi de 92 e 84,2%, respectivamente. Conclusões: A dissecção espontânea de artéria coronária foi predominante em mulheres jovens, com pelo menos um fator de risco para doença arterial coronariana. A escolha de diferentes estratégias terapêuticas confirma a natureza ainda controversa da abordagem ideal da dissecção espontânea de artéria coronária. Acreditamos que o tratamento ideal ainda seja o individualizado.

Background: Spontaneous coronary artery dissection is a rare cause of acute coronary syndrome and diagnosis is made by necropsy in more than 70% of the cases. Optimal treatment is still uncertain, and the treatment options are percutaneous coronary intervention, coronary artery bypass surgery and medical therapy. The objective of this study was to evaluate the clinical characteristics, treatment modalities and outcome of a series of cases with spontaneous coronary artery dissection. Methods: Retrospective, single-center study, based on the analysis of the database at a high-complexity cardiology service. Results: We identified 25 patients with spontaneous coronary artery dissection, 56% were female, with a mean age of 48.8 ± 10 years. Only 24% had no risk factor for atherosclerosis and in 92% of the cases, the clinical presentation was of acute coronary syndrome. The left anterior descending artery was the most commonly affected vessel (48,1%) and there was only one case involving multiple vessels. The conservative approach was used in 56%, percutaneous coronary intervention in 40% and coronary artery bypass grafting in 4%. The in-hospital and late event-free survival was 92% and 84.2%, respectively. Conclusions: Spontaneous coronary artery dissection predominated in young women, with at least one risk factor for coronary artery disease. The choice of different therapeutic strategies confirms the still controversial nature of the optimal approach for spontaneous coronary artery dissection. We believe that individualized therapy is still the optimal modality.

Impacto da insuficiência renal aguda na evolução hospitalar após tratamento percutâneo do infarto agudo do miocárdio / Impact of acute renal failure on in-hospital outcomes following percutaneous treatment of acute myocardial infarction

INTRODUÇÃO: A insuficiência renal aguda (IRA) é uma complicação possível após intervenção coronária percutânea (ICP). O objetivo deste estudo foi avaliar a ocorrência e o impacto prognóstico da IRA pós-ICP em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IMCSST). MÉTODOS: Registro unicêntrico, que analisou a evolução hospitalar de 501 pacientes admitidos com IMCSST submetidos à ICP primária, de resgate ou tardia. Foram avaliados a incidência e os preditores de IRA pós-ICP. RESULTADOS: A idade média foi 60,7 ± 12,6 anos e 67% eram do gênero masculino. A população apresentava características de alto risco cardiovascular, sendo 30% diabéticos e 7,4% com doença renal crônica (DRC) preexistente. A artéria descendente anterior foi a principal artéria culpada (49,4%) e 15% dos pacientes se apresentaram em Killip III ou IV. A IRA ocorreu em 24,7% dos pacientes, que, quando comparados àqueles sem IRA, eram significativamente mais idosos, diabéticos, com DRC e insuficiência cardíaca, além de apresentarem maior elevação enzimática e menor fração de ejeção. A mortalidade hospitalar foi maior nos pacientes que desenvolveram IRA (29% vs. 4,8%; P < 0,01). Os preditores independentes de IRA foram idade > 76 anos, DRC prévia, Killip III ou IV, necessidade de cirurgia vascular ou transfusão sanguínea. CONCLUSÕES: A disfunção renal aguda após ICP no IMCSST foi uma complicação frequente e associada com aumento da mortalidade hospitalar.

BACKGROUND: Acute renal failure (ARF) is a possible complication after percutaneous coronary intervention (PCI). The objective of this study was to evaluate the occurrence and prognostic impact of ARF after PCI in patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI). METHODS: Single-center registry evaluating in-hospital outcomes of 501 patients admitted with STEMI undergoing primary, rescue or late PCI. The incidence and predictors of ARF after PCI were evaluated. RESULTS: Mean age was 60.7 ± 12.6 years and 67% were male. The population had high cardiovascular risk characteristics, with 30% of diabetics and 7.4% with preexisting chronic kidney disease (CKD). The left anterior descending artery was the culprit vessel in 49.4% of the cases and 15% of patients had Killip class III or IV. ARF was observed in 24.7% of patients, who were significantly older, had more diabetes, history of CKD or heart failure, had higher enzyme elevation and lower ejection fraction when compared to those without ARF. In-hospital mortality was higher in patients who developed ARF (29% vs. 4.8%; P < 0.01). Independent predictors of ARF were age > 76 years, previous CKD, Killip class III or IV, need of vascular surgery or blood transfusion. CONCLUSIONS: Acute renal failure after PCI in STEMI was a frequent complication and was associated with increased in-hospital mortality.

Injeção de trombina guiada por ultrassom no tratamento de pseudoaneurisma da artéria femoral após procedimento percutâneo em pacientes com síndrome coronária aguda / Ultrasound-guided thrombin injection in the treatment of femoral artery pseudoaneurysm after percutaneous procedures in patients with acute coronary syndrome

INTRODUÇÃO: A injeção de trombina guiada por ultrassom (IT) é uma opção para o tratamento de pseudoaneurisma da artéria femoral. No entanto, o resultado dessa técnica em pacientes com síndrome coronária aguda (SCA) pode ser comprometido pelo uso de medicações antitrombóticas. Também, o extravasamento de trombina para a circulação sistêmica pode causar aumento de eventos tromboembólicos. MÉTODOS: Foram selecionados todos os pacientes admitidos com SCA que apresentaram pseudoaneurisma da artéria femoral após procedimento percutâneo, tratados com IT, entre janeiro de 2007 e julho de 2011. Características clínicas e laboratoriais, resultado do tratamento e complicações foram avaliados. RESULTADOS: Analisamos 23 pacientes, com idade de 67,1 ± 14,2 anos, 60,9% eram do sexo feminino, com índice de massa corporal de 28,4 ± 4,7 kg/m², e 52,2% eram diabéticos. À apresentação, 87% tinham SCA sem supradesnivelamento do segmento ST e o restante, infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Entre os pacientes avaliados, 70% foram submetidos a intervenção coronária percutânea. Todos os pacientes estavam em uso de ácido acetilsalicílico, 78,3% utilizaram inibidores da P2Y12 e 39,1%, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa. A IT foi eficaz em ocluir o pseudoaneurisma em 100% dos casos (96,7% após a primeira injeção), sem embolia distal, infecção local ou necessidade de correção cirúrgica em nenhum caso. Não houve infarto, acidente vascular cerebral ou revascularização não-programada. Houve um óbito por choque cardiogênico, 22 dias após a IT, no segundo dia após cirurgia eletiva de revascularização miocárdica. CONCLUSÕES: O tratamento de pseudoaneurisma da artéria femoral com IT é um método seguro e eficaz em pacientes com SCA.

BACKGROUND: Ultrasound-guided thrombin injection (TI) is an option for the treatment of femoral artery pseudoaneurysm. Nevertheless, the result of this technique in patients with acute coronary syndrome (ACS) may be compromised by the use of antithrombotic drugs. In addition, thrombin extravasation to systemic circulation could potentially cause an increase in thromboembolic events. METHODS: Patients admitted with ACS who developed femoral artery pseudoaneurysm after a percutaneous procedure and treated by TI between January 2007 and July 2011 were included. Clinical and laboratory characteristics, treatment results and complications were evaluated. RESULTS: We evaluated 23 patients with mean age of 67.1 ± 14.2 years, 60.9% were women, with body mass index of 28.4 ± 4.7 kg/m² and 52.2% were diabetics. At presentation, 87% had non-ST elevation ACS and the remaining had ST elevation myocardial infarction. Of the evaluated patients, 70% were submitted to percutaneous coronary intervention. All patients were receiving aspirin, 78.3% used P2Y12 inhibitors and 39.1% used glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. TI was successful in occluding the pseudoaneurysm in 100% of cases (96.7% after the first injection), without distal embolization, local infection or need of surgical correction. There were no cases of myocardial infarction, stroke or unscheduled revascularization. There was one death due to cardiogenic shock 22 days after TI, on the second post-operative day after an elective coronary artery bypass graft surgery. CONCLUSIONS: Treatment of femoral artery pseudoaneurysm by TI is a safe and effective procedure in patients with ACS.

Valvuloplastia aórtica por cateter balão na estenose aórtica degenerativa: impacto terapêutico em pacientes em condição clínica in extremis / Balloon aortic valvuloplasty in degenerative aortic stenosis: therapeutic impact on patients in extremis

INTRODUÇÃO: A valvuloplastia aórtica por cateter balão (VAB) é utilizada como estratégia paliativa em pacientes inelegíveis tanto para troca valvar cirúrgica quanto para implante valvar aórtico transcateter, ou como ponte para essas modalidades de tratamento. Não se sabe o impacto terapêutico da VAB quando realizada como medida de salvamento para pacientes em condições clínicas extremas (in extremis). MÉTODOS: Foram analisados pacientes com estenose aórtica grave de etiologia degenerativa submetidos à VAB entre julho de 2008 e janeiro de 2013. Os pacientes foram divididos entre o grupo in extremis (definido pela presença de duas ou mais das seguintes disfunções orgânicas: ventilação mecânica, instabilidade hemodinâmica, terapia renal dialítica, coagulopatia ou disfunção hepática graves) e o grupo controle, que incluiu os demais pacientes. RESULTADOS: Um total de 19 pacientes realizaram VAB no período. A condição clínica in extremis esteve presente em 42,1%. Os pacientes do grupo in extremis tiveram EUROSCORE II mais elevado (41,1 ± 24,7 vs. 15,9 ± 14,0; P = 0,01) e fração de ejeção do VE mais baixa que o grupo controle (33,9 ± 17,3% vs. 49,0 ± 12,5%; P = 0,04). Nenhum paciente do grupo in extremis sobreviveu ao período intra-hospitalar, enquanto que, no grupo controle, a mortalidade foi de 27,3% (P < 0,01). CONCLUSÕES: Para o tratamento de pacientes com estenose aórtica grave de etiologia degenerativa, a VAB tem resultado desfavorável quando indicada para pacientes com duas ou mais disfunções orgânicas, ou seja, em condição clínica in extremis.

BACKGROUND: Balloon aortic valvuloplasty (BAV) is used as a palliative strategy in patients who are not eligible for valve replacement surgery, transcatheter aortic valve implantation, or as a bridge to these treatment modalities. The impact of BAV as a salvage procedure for patients in extreme clinical conditions (in extremis) is unknown. METHODS: Patients with severe degenerative aortic stenosis undergoing BAV between July 2008 and January 2013 were evaluated. Patients were divided into the in-extremis group (defined by the presence of two or more of the following organ dysfunctions: mechanical ventilation, hemodynamic instability, dialysis, coagulopathy or severe hepatic dysfunction) and the control group, which included the remaining patients. RESULTS: A total of 19 patients underwent BAV. The clinical condition in-extremis was present in 42.1% of them. Patients from the in-extremis group had a higher EUROSCORE II (41.1 ± 24.7 vs. 15.9 ± 14.0; P = 0.001) and LV ejection fraction lower than the control group (33.9 ± 17.3% vs. 49.0 ± 12.5; P = 0.04). None of the patients in the in-extremis group survived past the hospitalization period, whereas the control group mortality was 27.3% (P < 0.01). CONCLUSIONS: BAV has an unfavorable result in patients with severe degenerative aortic stenosis with two or more organ dysfunctions, that is, patients in extremis.

Influência da localização das lesões nos desfechos clínicos tardios após intervenção coronária percutânea em enxertos de veia safena / Influence of lesion location on late clinical outcomes after percutaneous coronary intervention in saphenous vein grafts

INTRODUÇÃO: A evolução tardia de pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea em enxertos de veia safena (ICP-Saf) é pouco discutida na literatura, havendo, inclusive, controvérsias sobre a influência da localização da estenose (em posição aorto-ostial ou no corpo do enxerto). MÉTODOS: Registro unicêntrico, que incluiu pacientes submetidos à ICP-Saf, entre os anos de 2006 e 2011. A lesão aorto-ostial foi definida como aquela localizada nos primeiros 8 mm do enxerto; as lesões de corpo foram as localizadas nas porções remanescentes. Foram excluídas as intervenções que abordaram somente a anastomose distal ou o leito coronário nativo. Foram avaliadas as taxas de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM), óbito, infarto agudo do miocárdio (IAM) ou revascularização do vaso-alvo (RVA) entre os grupos. RESULTADOS: Foram avaliados 195 pacientes, sendo 69 no Grupo Óstio e 126 no Grupo Corpo. A média de idade da população total foi de 69,6 ± 10,2 anos, 41% dela era diabética, e 65,1% apresentaram síndromes coronárias agudas, sendo a maioria tratada com stents convencionais (82,5%). Não houve diferença entre os grupos na maioria das características estudadas. No seguimento tardio, a taxa de RVA (50,8% vs. 22%; P = 0,03) foi maior no Grupo Óstio. As taxas de ECAM (67,7% vs. 63,3%; P = 0,33), morte (31,7% vs. 35,6%; P = 0,95) e IAM (55% vs. 42%; P = 0,64) foram semelhantes entre os grupos. CONCLUSÕES: Essa população compôs um subgrupo de risco elevado, com alta mortalidade tardia, independentemente da localização da lesão no enxerto. Em pacientes tratados predominantemente com stents não farmacológicos, lesões aorto-ostiais apresentaram maior taxa de reintervenção em relação às lesões de corpo.

BACKGROUND: Little is known about the late clinical outcomes of patients undergoing saphenous vein graft percutaneous coronary intervention (SVG-PCI), and there are controversies regarding the role of lesion location (aorto-ostial or graft body). METHODS: Single-center registry including patients undergoing SVG-PCI between 2006 and 2011. Aorto-ostial lesion was defined as a lesion within the first 8 mm of the graft; graft body lesion was defined as a lesion located in the remaining portions of the graft. Interventions approaching only the distal anastomosis or the native coronary bed were excluded. We evaluated the rates of major adverse cardiac events (MACE), death, myocardial infarction (MI), and target vessel revascularization (TVR) between the groups. RESULTS: One hundred and ninety-five patients were evaluated, 69 in the Aorto-Ostial Group and 126 in the Graft Body Group. Mean age was 69.6 ± 10.2 years, 41% were diabetic, 65.1% had acute coronary syndromes and most of them were treated with bare metal stents (82.5%). There was no statistical difference between groups for most of the characteristics evaluated. In the late follow-up, the TVR rate (50.8% vs. 22%; P = 0.03) was greater in the Aorto-Ostial Group. The MACE rate (67.7% vs. 63.3%; P = 0.33), death (31.7% vs. 35.6%; P = 0.95) and MI (55% vs. 42%; P = 0.64) were similar between the two groups. CONCLUSIONS: This population included a high-risk subgroup, with high late mortality rates, regardless of the location of the lesion in the graft. In patients treated predominantly by bare-metal stents, aorto-ostial lesions had a higher reintervention rate when compared to graft body lesions.

Comparação de segmentos angiograficamente normais e com estenose luminal significativa avaliados pelo ultrassom intracoronário com histologia virtual: análise piloto / Comparison of angiographically normal segments and segment with significant luminal stenosis by intracoronary ultrasound and virtual histology: preliminary results

Introdução: A doença arterial coronária (DAC) é sabidamente difusa, podendo acometer múltiplos segmentos arteriais. No entanto, quando se analisa a angiografia coronária, é comum a concomitância, em um mesmo paciente, da presença de lesão em um segmento e da ausência de obstrução em outros. Por se tratar de um luminograma, a angiografia apresenta limitações para o diagnóstico da DAC. Neste estudo utilizou-se o ultrassom intracoronário com histologia virtual (USIC-HV) para avaliar a presença e a composição de placas ateroscleróticas em segmentos angiograficamente normais e com lesões em pacientes com DAC estabelecida. Métodos: No total, 17 pacientes com DAC obstrutiva encaminhados para realização de angioplastia foram submetidos a USIC-HV dos três grandes vasos epicárdicos. Após análise minuciosa da angiografia, foram selecionados 32 segmentos angiograficamente normais, os quais foram comparados a outros 19 segmentos coronários com estenose luminal > 70%. Resultados: A carga de placa média em segmentos sem lesão angiográfica foi de 47,3 ± 15,1%, enquanto em segmentos com estenose angiográfica foi de 76,2 ± 8,8% (P < 0,01). A composição da placa diferiu entre os segmentos. Placas nos segmentos angiograficamente normais apresentavam maior componente fibrolipídico (17 ± 11% vs. 11,4 ± 12%; P = 0,045) e menor componente necrótico (13,1 ± 13% vs. 20,2 ± 12%; P = 0,03). Conclusões: Nesta análise piloto, em pequeno grupo de pacientes portadores de DAC, observou-se que segmentos angiograficamente normais frequentemente apresentam placa aterosclerótica. A composição da placa em segmentos angiograficamente normais, entretanto, diferiu daquela em segmentos com lesão, sugerindo a coexistência de estágios distintos do processo aterosclerótico em um mesmo paciente.

BACKGROUND: Coronary artery disease (CAD) is known to be diffuse and can affect multiple arterial segments. However, findings of concomitant lesions in a single segment and no obstructions in other segments of the same patient are not unusual when assessing coronary angiographies. Because it is a luminogram, angiography has limitations for the diagnosis of CAD. In this study, intravascular ultrasound and virtual histology (IVUS-VH) were used to assess the presence and composition of atherosclerotic plaques in angiographically normal segments and in segments with lesions of patients with established CAD. METHODS: A total of 17 patients with obstructive CAD referred for angioplasty were submitted to IVUS-VH of the three major epicardial coronary arteries. After careful angiographic analysis, 32 angiographically normal segments were selected and compared to 19 segments with luminal stenosis > 70%. RESULTS: Mean plaque burden in angiographically normal segments was 47.3 ± 15.1%, whereas in segments with angiographic stenosis it was 76.2 ± 8.8% (P < 0.01). Plaque composition differed among segments. Plaques in angiographically normal segments had higher percentage of fibrofatty component (17 ± 11% vs. 11.4 ± 12%; P = 0.045) and lower percentage of necrotic component (13.1 ± 13% vs. 20.2 ± 12%; P = 0.03). CONCLUSIONS: In this pilot study, in a small group of patients with CAD, it was observed that angiographically normal segments often have atherosclerotic plaque. However, plaque composition was different in angiographically normal segments and those with angiographic stenosis, suggesting the coexistence of distinct stages of the atherosclerotic process in the same patient.

Influência da avaliação do fluxo fracionado de reserva durante intervenções percutâneas na decisão terapêutica / Routine use of fractional flow reserve during coronary interventions

Avaliar a percentagem de mudança de estratégia terapêutica após a medida do fluxo fracionado de reserva do miocárdio (FFR) em relação àquela indicada por critérios angiográficos, em pacientes admitidos para intervenções coronarianas percutâneas (ICP). Métodos: Duzentos e cinquenta pacientes (471 vasos) foram incluídos no estudo. Todas as estenoses maior ou menos 50 por cento pela estimativa visual, previamente selecionadas para implante de stent, por três cardiologistas independentes, foram avaliadas medindo-se o FFR. Se o FFR menor 0,75, a lesão foi tratada, se o FFR maior ou menor a lesão não foi tratada. Resultados: Foi possível obter o FFR em 452 lesões (96 por cento). O diâmetro médio da estenose foi 62 mais ou menos 12 por cento e o FFR foi 0,67 mais ou menos 0,17. Em 68 por cento das lesões, a estratégia planejada, de acordo com a angiografia, foi seguida, e em 32 por cento houve mudança de estratégia com base no FFR. Em 48 por cento dos pacientes houve pelo menos uma estenose na qual a decisão terapêutica foi mudada após a avaliação fisiológica invasiva. Conclusões: Neste estudo prospectivo, não-seletivo e que representa o mundo real das ICP, 32 por cento das lesões coronarianas e 48 por cento dos pacientes terian recebido tratamento diferente se somente a estimativa visual da angiografia fosse seguida, enfatizando a utilidade da avaliação fisiológica invasiva como importante ferramenta auxiliar nas tomadas de decisão durante intervenções percutâneas.

Preditores geométricos angiográficos de infarto do miocárdio não são associados com marcadores ultra-sonográficos de vulnerabilidade da placa / Angiographic geometric predictors of myocardial infarction are not associated with ultrasonographic markers of plaque vulnerability

OBJETIVO: Certas características geométricas angiográficas de lesões coronarianas foram descritas como preditoras independentes de um futuro infarto do miocárdio. O objetivo deste estudo foi correlacionar esses marcadores com achados do ultra-som intracoronariano sabidamente associados com maior vulnerabilidade à ruptura de placa. MÉTODOS: Estudou-se 30 pacientes com síndromes coronarianas estáveis e lesões de novo (31 lesões) com angiografia e ultra-som intracoronariano. Para cada lesão as características geométricas angiográficas (grau de simetria, grau de estenose, comprimento da lesão e ângulo de saída) foram correlacionadas com as variáveis ultra-sonográficas: tipo de placa (mole, fibrosa, mista ou calcificada), área porcentual de placa e índice de remodelamento. RESULTADOS: O comprimento médio da lesão foi de 9,2 ± 4,4 mm, o porcentual de estenose foi de 50,0 por cento a 89,0 por cento (média 67,7 ± 12,1 por cento), ângulos de entrada variaram de 8,48° a 48,78° (média 24,0 ± 11,4°), ângulos de saída variaram de 8,30° a 53,03° (média 23,8 ± 11,7°) e o índice de simetria variou de 0 a 1 (média 0,56 ± 0,32). A avaliação com ultra-som intracoronariano, freqüência de placas moles ou calcificadas, remodelamento positivo e magnitude da área porcentual de placa não foram associados com nenhuma característica geométrica angiográfica (p > 0,05 para todas as análises). CONCLUSÃO: Características geométricas angiográficas que predis-põem à oclusão aguda não se correlacionam com achados morfológicos e quantitativos do ultra-som intracoronariano associados com a vulnerabilidade da placa.

Angioplastia convencional na reestenose coronária após implante de stent: importância do ultra-som intracoronariano / The role of intracoronary ultrasound in the treatment of intra-stent restenosis with conventional angioplasty

Os stents foram os grandes otimizadores na angioplastia coronariana e diminuíram a reestenose da coronária, mas não a aboliram. A reestenose dos stents é uma situação de grande importância clínica, tendo em vista a ampliação da utilização destas próteses. Sua incidência é devida fundamentalmente à hiperplasia neo-intimal e as opções de tratamento são várias, com resultados ainda não completamente satisfatórios. O ultra-som intracoronariano e uma opção diagnóstica importante e também útil na orientação da seleção da terapêutica em Cardiologia Intervencional, bem como na avaliação dos resultados obtidos. Estudamos 21 pacientes consecutivos com reestenose intra-stent e analisamos os resultados da angioplastia coronariana convencional guiada pelo ultra-som intracoronariano na seleção do balão e na avaliação dos resultados. Analisando as características da reestenose, observamos pela angiografia digital seis pacientes com padrão focal e 15 pacientes com padrão difuso, O ultra-som intracoronariano mostra que no grupo com reestenose a AST luminal posterior foi de 5,98 ñ I,4 mm2 e no grupo sem reestenose foi de 7,95ñ1,9 mm2 (p = O,05). Observamos também que o diâmetro do stent após dilatação com balão de reestenose foi de 2,96 ñ O,1 mm no grupo com nova reestenose e de 3,23 ñ O,3 mm no grupo sem nova reestenose (p = O,06). A porcentagem de área de estenose após colocação do stent foi de 28,9 16 no grupo com nova reestenose e de 17,8 10 no grupo sem nova reestenose g (P=0,08). O índice de sucesso foi de IOO por cento nestes pacientes estudados e não ocorreram complicações maiores (IAM com onda Q, cirurgia de RM de emergência, ou óbito). Na evolução tardia de 19,5 ñ 14,3 meses após angioplastia coronariana, 16 pacientes (76 por cento) permaneceram assintomáticos. Concluindo, podemos dizer que a realização do ultra-som intracoronariano é segura, sem complicações e forneceu informações úteis e importantes para a decisão terapêutica. A AST luminal posterior maior foi acompanhada de menor chance de reestenose